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RECEITA

1ª
INFORMAÇÕES DO CLIENTE
Preencha abaixo todas informações, para realizar o pedido do seu medicamento de Controle Especial de forma rápida.
NOME OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO
EMAIL OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO
SEXO OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO
DATA DE NASCIMENTO INVÁLIDO
TELEFONE INVÁLIDO
CELULAR OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO
CEP INVÁLIDO
ENDEREÇO OBRIGATÓRIO
NÚMERO INVÁLIDO
ESTADO OBRIGATÓRIO
CIDADE OBRIGATÓRIO
2ª
INFORMAÇÕES DO PEDIDO
Caso já tenha finalizado seu pedido no site, informe o número abaixo para agilizar a validação. Caso necesário, entraremos em contato.
3ª
ENVIAR RECEITA
Anexar abaixo a receita de medicamento manipulado para enviar sua solicitação.
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Razão Social: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx | Nome Fantasia: xxxxxxxxxxxxxxxx| CNPJ: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx | Rua xxxxxxxxxxxxx, xxxx - xxxxxxxxxx - xxxxxxxxxxx - xx - CEP: xxxxxxxxxxx | Telefone: (xx) xxxx-xxxx| Horário de Funcionamento: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx | Farmacêutico Responsável: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx | CRF/xxxx: xxxxxxxx |Autorização de Funcionamento da Empresa (AFE): xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

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